Latest Post

Một số trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm ở Việt Nam hiện được trang bị tốt hơn trung tâm nước ngoài.

Chi phí cao, tỷ lệ thành công tương đương trong nước và chăm sóc thai khó khăn là những nhược điểm khi thụ tinh ống nghiệm ở nước ngoài. Các đôi vợ chồng hiếm muộn thường được bác sĩ khuyên nên điều trị tại Việt Nam.



Vì sao lại nên làm ở Việt Nam mà không phải ở nước ngoài. Dưới đây là 7 lý do.


  • Trang thiết bị Việt Nam hiện đại hơn


Một số trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm ở Việt Nam hiện được trang bị tốt hơn trung tâm nước ngoài. Cả nước có 17 trung tâm ở cả ba miền Bắc - Trung - Nam. Những trung tâm mới ra đời được trang bị các thiết bị kỹ thuật hiện đại và tiếp cận ngay với công nghệ mới.

Trong khi đó các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm lâu năm ở nước ngoài thường sử dụng những thiết bị cũ, lạc hậu.


  • Tỷ lệ thành công tương đương


Hàng năm Hiệp hội Sinh sản người và phôi học châu Âu (ESHRE) đều thống kê kết quả các chương trình thụ tinh trong ống nghiệm trên toàn châu Âu. Theo báo cáo của ESHRE năm 2010, tỷ lệ có thai trung bình sau làm thụ tinh trong ống nghiệm ở châu Âu là 32-33%. Châu Âu hiện là khu vực mà thụ tinh trong ống nghiệm phát triển nhất trên thế giới. Trong khi đó, tỷ lệ thành công tại các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm tốt nhất ở Việt Nam trung bình khoảng 30-35%.

  • Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm hiện đại


Các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm đầu ngành ở Việt Nam đã thực hiện được tất cả kỹ thuật hiện đại trên thế giới. Thậm chí một số kỹ thuật rất ít trung tâm trong khu vực và thế giới làm được, nhưng Việt Nam lại thành công như kỹ thuật nuôi trứng trưởng thành trong ống nghiệm (IVM).

Việt Nam là một trong những nước đi đầu về kỹ thuật IVM trên thế giới.


  • Bác sĩ Việt Nam có kinh nghiệm chuyên môn


Số ca thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm ở Việt Nam là nhiều nhất trong khu vực châu Á (khoảng 7.000 ca mỗi năm). Do đó bác sĩ trong nước có nhiều kinh nghiệm hơn. Hiện nay, nhiều bác sĩ và chuyên gia nước ngoài đến Việt Nam để học tập và trao đổi kinh nghiệm về thụ tinh trong ống nghiệm. Chỉ trong vòng hai năm 2008-2009, bác sĩ Việt Nam đã được mời báo cáo tại các hội nghị khu vực và thế giới trên 10 lần.


  • Chi phí thụ tinh trong ống nghiệm ở nước ngoài cao hơn 5-10 lần


Bạn sẽ mất nhiều thời gian và căng thẳng hơn. Chi phí để điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (thủ thuật và thuốc) ở Việt Nam khoảng 2.000-3.000 USD. Chi phí này ở các nước trong khu vực dao động từ 8.000 đến 12.000 USD. Ngoài ra, người bệnh còn phải chịu chi phí đi lại, ăn ở, phiên dịch… Chi phí này có thể cao hơn cả chi phí điều trị. Bên cạnh đó, 2 vợ chồng phải gián đoạn công việc ở Việt Nam để sắp xếp thời gian đi nước ngoài điều trị.
Khó theo dõi thai nếu thụ tinh thành công

Khi đó, bác sĩ ở Việt Nam khó có thể nắm rõ tình trạng thai hoặc các vấn đề trong khi làm thụ tinh trong ống nghiệm của bạn ở nước ngoài để xử trí phù hợp. Thực hiện thụ tinh ở Việt Nam, nếu có thai, các bác sĩ hiểu rõ tình trạng thai phụ để theo dõi và khám thai. Ngoài ra, nếu có biến chứng, bạn sẽ gặp rất nhiều khó khăn cho dù phải ở lại nước ngoài theo dõi hay về Việt Nam để tiếp tục điều trị.

  • Bất lợi ngôn ngữ, pháp lý


Điều trị ở Việt Nam, bác sĩ khám bệnh và tư vấn bằng tiếng Việt nên bạn dễ hiểu để cung cấp thông tin về tình trạng bệnh. Bạn có thể giao tiếp thoải mái và tự tin hơn.

Bệnh nhân ở mỗi nước có điều kiện sống và đặc tính về bệnh tật khác nhau. Bác sĩ ở Việt Nam có thể hiểu đặc tính của bệnh nhân và bệnh lý của người Việt Nam rõ hơn bác sĩ nước ngoài.

Khi gặp khó khăn ở nước ngoài, bạn sẽ khó tìm được sự bảo vệ của chính quyền sở tại. Bạn cũng sẽ khó tìm được sự giúp đỡ của người thân và bạn bè trong thời gian này, nếu có bất trắc xảy ra.

Theo VNE

Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm. 

Đây là một phương pháp được áp dụng sau khi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã thất bại, được áp dụng cho những được dành cho những cặp vợ chồng hay những người phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản. Vì bất kỳ lý do gì đó, tinh trùng không thể thụ tinh cho trứng bằng phương pháp tự nhiên.



Thụ tinh trong ống nghiệm là phương pháp cứu cánh cho những cặp đôi hiếm muộn, vô sinh. Tuy nhiên, xung quanh vấn đề này cũng có không ít những hiểu lầm mà rất nhiều cặp đôi gặp phải, gây cản trở cho hành trình tìm đến con yêu.


  • Sai lầm 1: Thụ tinh ống nghiệm là giải pháp cho tất cả các cặp đôi vô sinh


Thực tế: Sai

Thụ tinh ống nghiệm là một trong những phương pháp hỗ trợ sinh sản trong quá trình điều trị vô sinh với những trường hợp người mẹ gặp vấn đề về trứng rụng, người mẹ bị bệnh lạc nội mạc tử cung. Không phải tất cả các nguyên nhân gây vô sinh đều có thể thụ thai bằng phương pháp này.


  • Sai lầm 2: Thụ tinh ống nghiệm là giải pháp cuối cùng cho người vô sinh


Thực tế: Sai

Đôi khi đó là lựa chọn đầu tiên để hỗ trợ thụ thai với những người bị tắc nghẽn ống dẫn trứng hoặc những người gặp vấn đề về tuổi tác ở nam giới khi tuổi đã cao.


  • Sai lầm 3: Thụ tinh ống nghiệm chỉ dành cho người giàu


Thực tế: Sai

Mặc dù phương pháp này khá tốn kém nhưng chi phí cho một ca thụ tinh ống nghiệm không hề tăng nhiều trong suốt những năm qua. Nó còn ít hơn các thủ thuật y khoa khác như phẫu thuật tim hay thay khớp.


  • Sai lầm 4: Cứ thụ tinh ống nghiệm là thành công


Thực tế: Sai

Tỷ lệ thành công ở phương pháp này là 40%. Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào các yếu tố như tuổi tác của người phụ nữ, trình độ bác sĩ, nội tiết tố…


  • Sai lầm 5: Thụ tinh ống nghiệm luôn dẫn đến song thai, đa thai


Thực tế: Sai

8 lầm tưởng về thụ tinh nhân tạo

Cơ hội mang song thai, đa thai là có thể xảy ra tuy nhiên không phải tất cả. Các bác sĩ sẽ chuyển 1 phôi, 2 phôi, hay 3 phôi tùy thuộc vào nhu cầu của gia đình. Và không phải tất cả những phôi này đều sống sót.


  • Sai lầm 6: Thụ tinh ống nghiệm dễ khiến trẻ bị dị tật bẩm sinh


Thực tế: Sai

Nguy cơ dị tật với những ca thụ tinh trong ống nghiệm có tăng nhẹ (1,3 lần) so với thụ thai tự nhiên. Tuy nhiên, dị tật bẩm sinh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như tuổi mẹ, môi trường sống, chế độ ăn uống nghèo nàn…

  • Sai lầm 7: Thụ tinh ống nghiệm chỉ dành cho người trẻ


Thực tế: Sai

Thụ tinh ống nghiệm được thực hiện ngay cả với những phụ nữ đã mãn kinh (xin trứng), vì vậy nó không hề giới hạn tuổi tác.


  • Sai lầm 8: Thụ tinh ống nghiệm rất nguy hiểm


Thực tế: Không hẳn

Nếu bạn thực hiện ở những bệnh viện lớn, tay nghề bác sĩ cao thì nó không hề quá nguy hiểm. Chỉ 1-2% số bệnh nhân gặp trục trặc trong quá trình thụ tinh trong ống nghiệm do hội chứng quá kích buồng trứng. Nguy cơ này hoàn toàn có thể giám sát được với những bác sĩ có tay nghề cao.

Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF) là kỹ thuật điều trị vô sinh – hiếm muộn, trong đó, tinh trùng của người chồng và trứng của người vợ sẽ được thụ tinh trong phòng thí nghiệm để tạo thành phôi.

Sau một thời gian nuôi cấy bên ngoài (thường 2-5 ngày), phôi sẽ được đưa trở lại buồng tử cung của người vợ.

Thụ trinh trong ống nghiệm là gì?

Thụ tinh trong ống nghiệm là một phương pháp thụ tinh theo đó trứng được thụ tinh bằng tinh trùng bên ngoài cơ thể, trong ống nghiệm. Đây là một phương pháp được áp dụng sau khi kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã thất bại, được áp dụng cho những được dành cho những cặp vợ chồng hay những người phụ nữ đang ở độ tuổi sinh sản, vì bất kỳ lý do gì đó, tinh trùng không thể thụ tinh cho trứng bằng phương pháp tự nhiên. 

Tìm hiểu thêm: Thụ tinh ống nghiệm mất bao lâu, giá bao nhiêu




Sự rụng trứng được điều khiển bởi hormone và trứng đã thụ tinh sẽ được đưa vào tử cung. Người được thụ tinh được tiêm thuốc gonadotrophin để kích thích trứng lớn. Việc này được thực hiện dưới sự kiểm soát chặt chẽ về y tế, sử dụng lượng hormone vừa đúng, sau đó sẽ bác sĩ tiến hành siêu âm để phát hiện những trứng lớn.

Khi trứng lớn, chúng sẽ được hút ra khi đã chín nhưng chưa tự phóng. Hormone gondotropins, loại hóc môn gây tắt kinh nguyệt của người được dùng để kích thích rụng trứng. 36 giờ sau, bào tương (chứa tế bào trứng) sẽ được lấy ra bằng đường âm đạo (bằng kim và siêu âm). Các trứng trong bào tương sẽ được thụ tinh với tinh trùng đã lấy từ trước, và 2 trứng đã thụ tinh sẽ được đưa lại vào tử cung người phụ nữ. 

Đọc thêm: 





Ai là đối tượng nên sử dụng phương pháp này

Chỉ định đối tượng thụ tinh trong ống nghiệm

Những người thuộc một trong 3 nhóm nguyên nhân hiếm muộn dưới đây sẽ được chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm:

- Nguyên nhân hiếm muộn từ người vợ như tổn thương tắc, ứ dịch vòi trứng, lạc nội mạc tử cung hay rối loạn phóng noãn sau khi thất bại bơm tinh trùng nhiều lần.

- Nguyên nhân hiếm muộn từ người chồng như tinh trùng ít, yếu và dị dạng hoặc không có tinh trùng.


- Hiếm muộn chưa rõ nguyên nhân và đã bơm tinh trùng nhiều lần thất bại.




Cần chuẩn bị gì trước thụ tinh ống nghiệm


  • Ở giai đoạn chuẩn bị làm thụ tinh ống nghiệm IVF, cả 2 vợ chồng sẽ được thực hiện một số xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản phục vụ cho quá trình thụ tinh ống nghiệm IVF.
  • Tiếp theo khâu xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sản là khâu khám tiền mê để bác sĩ đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của người vợ và để xem người vợ có khả năng làm thụ tinh ống nghiệm và mang thai hay không.
  • Sau khi đã được các bác sĩ khám, tư vấn và có chỉ định thực hiện thụ tinh ống nghiệm IVF, người vợ được hẹn quay lại bệnh viện để thăm khám vào ngày có kinh thứ 2 hay thứ 3 của chu kỳ.



Đây cũng là thời gian để các cặp vợ chồng chuẩn bị tâm lý, sức khỏe và sắp xếp công việc, chi phí… để chuẩn bị bước vào quy trình chính thức của quá trình thụ tinh ống nghiệm IVF.

Quy trình thụ tinh ống nghiệm


  • Bước 1: Kích thích trứng (hay còn gọi là kích trứng)


Người vợ sẽ được tiêm thuốc kích thích buồng trứng liên tục mỗi ngày, thường trong khoảng thời gian 10-12 ngày. Trong thời gian tiêm thuốc, người vợ sẽ được hẹn để siêu âm và xét nghiệm máu để theo dõi sự phát triển của nang noãn.

Khi nang noãn đạt kích thước theo yêu cầu, người vợ sẽ được tiêm mũi thuốc cuối cùng để kích thích trứng trưởng thành (còn gọi là mũi kích rụng trứng). Mũi thuốc này sẽ cần phải tiêm đúng giờ.

  • Bước 2: Chọc hút trứng


Khi trứng đạt yêu cầu, việc chọc hút trứng được tiến hành qua đường âm đạo vào khoảng 36 giờ sau mũi tiêm thuốc cuối cùng. Khi chọc hút trứng, người vợ sẽ được gây mê nên không gặp đau đớn gì. Thời gian chọc hút trứng chỉ từ 10-15 phút cho mỗi ca. Cùng lúc, người chồng lấy tinh trùng để chuẩn bị cấy phôi hoặc được thông báo lấy mẫu tinh trùng đông lạnh (nếu đã được trữ đông trước đó).

Sau khi chọc hút trứng, người vợ sẽ nằm theo dõi tình trạng sức khỏe tại bệnh viện 2-3 giờ.


  • Bước 3: Tạo phôi


Trứng và tinh trùng sẽ được chuyển đến phòng labo để thụ tinh và tạo phôi. Phôi sẽ được nuôi cấy bên ngoài 2-5 ngày.

Trong thời gian này, người vợ sẽ được dùng thuốc đường uống và đặt âm đạo để chuẩn bị cho quá trình chuyển phôi.

Nếu được chuyển phôi ngay sau khi tạo phôi thì gọi là chuyển phôi tươi.

Trong trường hợp người vợ không đủ điều kiện sức khỏe để được chuyển phôi tươi, toàn bộ số phôi đạt chất lượng sẽ được trữ đông và người vợ sẽ được chuyển phôi trữ vào chu kỳ tiếp theo.


  • Bước 4: Chuyển phôi


Cặp đôi sẽ được thông báo về số lượng, chất lượng phôi được tạo thành. Sau đó, số phôi chuyển vào buồng tử cung, cũng như số phôi dư có thể đông lạnh cũng sẽ được thống nhất giữa 2 vợ chồng và bác sĩ.

Sau khi kiểm tra và thấy rằng niêm mạc tử cung đủ độ dày cần thiết và chất lượng tốt, tạo thuận lợi cho sự làm tổ và phát triển của phôi sau khi đặt vào buồng tử cung, bác sĩ sẽ thực hiện chuyển phôi.

Sau khi hoàn tất quá trình chuyển phôi, người vợ nằm nghỉ khoảng 2-4h tại bệnh viện.
Trong thời gian 2 tuần sau chuyển phôi, người vợ tiếp tục sử dụng các loại thuốc nội tiết và nghỉ ngơi, sinh hoạt theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị.

Trong trường hợp chuyển phôi trữ, người vợ sẽ được siêu âm và dùng thuốc theo dõi niêm mạc bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu kỳ kinh tiếp theo trong vòng từ 14-18 ngày, sau đó bác sĩ sẽ chọn thời điểm phù hợp để chuyển phôi trữ.


  • Bước 5: Thử thai


Hai tuần sau, người vợ đến trung tâm để xét nghiệm máu (xét nghiệm Beta HCG) để biết kết quả. Nồng độ beta HCG sau 2 tuần chuyển phôi nếu ở mức > 25 IU/l được xác định là có thai, nồng độ này cao thấp còn tuỳ thuộc từng cơ thể mỗi người.

Nếu nồng độ sau 2 ngày tăng gấp rưỡi trở lên thì được xác định là thai đang phát triển và tiếp tục cho thuốc dưỡng thai đến ngày siêu âm để xác định túi thai và tim thai.

Nếu beta xét nghiệm sau 2 ngày không tăng hoặc giảm thì tiếp tục theo dõi. Trường hợp thai sinh hoá là khi nồng độ beta khi trở về âm tính (<5 IU/l).


Trường hợp chưa có thai nhưng còn phôi trữ, người vợ có thể tiếp tục dùng phôi trữ để chuyển vào tử cung ở các chu kỳ tiếp theo mà không cần phải thực hiện lại các bước kích thích trứng, chọc hút trứng.



Video Quy trình thụ tinh ống nghiệm IVF

Tỉ lệ thành công của IVF

Trên thế giới, tỉ lệ thụ tinh ống nghiệm thành công là khoảng 40-45%. Tại Việt Nam, tỉ lệ này ở khoảng 35-40%. Tỉ lệ thành công này sẽ giảm từ 2-10% đối với phụ nữ lớn tuổi (sau tuổi 40).


Hiện nay, đây là phương pháp có tỉ lệ thành công cao nhất trong các phương pháp hỗ trợ sinh sản hiện nay.

Thông tin tham khảo từ Wikimedia và Tamanhhospital

Con cái là sự kết tinh của tình yêu của bố mẹ và những đứa con cũng là niềm hy vọng của bố mẹ. Thật không còn gì vui hơn là có được những đứa con, thông minh, hiếu thảo.

Tuổi Tuất

Những em bé tuổi Tuất thường rất thông minh, nhanh nhẹn, có chỉ số IQ cao. Tuy còn nhỏ nhưng những em bé này rất ngoan ngoãn, hiểu chuyện, không kiêu ngạo và không gây áp lực cho bố mẹ. Người tuổi Tuất khi trưởng thành cũng hiểu được công lao sinh thành, dưỡng dục của bố mẹ nên họ sẵn sàng hi sinh để làm tròn trách nhiệm với bố mẹ. Sinh con tuổi Tuất thường mang lại may mắn, phước lành cho đấng sinh thành, giúp bố mẹ ăn nên làm ra, hái ra tài lộc.



Những em bé tuổi Tuất thường rất thông minh, nhanh nhẹn, có chỉ số IQ cao. Ảnh minh họa 

Tuổi Hợi

Tuổi Hợi là một trong những con giáp mang lại nhiều tốt lành, may mắn cho đấng sinh thành. Những em bé tuổi Hợi có tính cách nhạy cảm, độc lập và thường bộc lộ năng khiếu ngay từ khi còn nhỏ. Sinh con năm Hợi sẽ giúp gia đình làm ăn phát đạt, hưởng nhiều phước lành.

Người tuổi Hợi cũng là những người trưởng thành, hiểu chuyện nên bố mẹ ít phải lo lắng, vất vả nhiều. Khi thành công trong sự nghiệp, họ cũng không quên ơn đức của cha mẹ. Họ thuộc tuýp người của gia đình, có thể hy sinh mọi thứ cho những người trong gia đình mình. Đó là lý do tuổi Hợi luôn được xếp trong top những con giáp được các cặp vợ chồng son săn đón.

Tuổi Thân


Sinh con tuổi Thân, bố mẹ tha hồ mát mặt tự hào vì những em bé tuổi Thân ngay từ bé đã rất thông minh, nhanh nhẹn, ưa thích vận động. Nhờ có sự giáo dục tốt từ bố mẹ, những người tuổi Thân khi lớn lên rất tự lập, tự lo và có ý chí chứ không phụ thuộc, trông chờ. Bố mẹ có con tuổi Thân, về già thường được hưởng phước lành do con cái ngoan ngoãn, hiếu thảo.

* Thông tin trong bài chỉ mang tính tham khảo.

Vừa được đáp ứng nhu cầu, vừa có người lo cho con cái, nhà cửa, đàn ông nghĩ 'cớ gì mình phải phá vỡ thế cân bằng đó'.

Cho dù bạn là vợ hay người tình của những người đàn ông này, thì cần hiểu rõ một điều chắc chắn là đàn ông vừa muốn ăn bánh, vừa muốn ăn cả cơm. Những người lựa chọn mối quan hệ ngoài luồng, chỉ vì họ ích kỷ và thích phiêu lưu. Dưới đây là các lý do vạch trần tâm lý ấy của đàn ông, theo Standardmedia.

Mình có tất cả

Tại sao mình lại phải rời bỏ người phụ nữ đáp ứng được "chuyện ấy"? Tại sao mình phải xa rời vợ, người giúp mình cáng đáng mọi việc nhà? Đây là thế lý tưởng cho bất cứ đàn ông nào và họ không muốn phá vỡ: Vừa có người làm sạch quần áo, nhà cửa, lo cho con cái, vừa có sex...

Vẫn còn yêu vợ

Nếu chàng thực sự yêu bồ như chàng thề thốt, chàng sẽ rời xa vợ ngay lập tức để đến với nàng. Lý do chàng vẫn muốn duy trì hôn nhân bởi vì vẫn còn yêu vợ, chỉ muốn phiêu lưu với bồ thôi. Còn các cô bồ, hoặc là tin thực tế này, hoặc là vẫn cứ tiếp tục mông muội chờ đợi chàng, một năm, hai năm... đến hết cả tuổi xuân. Cho dù bạn chờ đợi bao lâu thì đàn ông cũng không bỏ vợ đến với bạn cả.


Ảnh: Her world.

Anh ấy cần con cái

Dù cho anh ta ngoại tình, dù anh ta không còn tình cảm với vợ nữa nhưng cũng rất khó để anh ta bỏ vợ, bởi khi ở lại anh ta sẽ cho những đứa con một gia đình hoàn chỉnh. Đối với nhiều đàn ông, họ thực sự coi trọng việc duy trì hình tượng trong mắt những đứa con.

Ly hôn rất phức tạp

Rơi vào tình huống ly hôn thực sự tồi tệ và chẳng ai trong chúng ta muốn đi qua nó cả. Nếu anh ta che giấu mối quan hệ bên ngoài với vợ và tiếp tục đóng vai trò chồng tốt, bố tốt, anh ta có thể giữ lại tất cả, không chỉ vợ con, người tình mà cả danh dự, tài sản, mối quan hệ gia đình...

Anh ấy chỉ muốn xả hơi

Đàn ông không lừa dối vợ vì muốn bỏ vợ. Họ nghĩ một cách đơn giản là được thoả mãn "chuyện ấy" mà không cần cam kết, dính dáng gì. Trong tâm trí, anh ấy bao biện hành động mình làm không có vấn đề gì lớn. Anh ấy chỉ xả tress thôi, chứ không tìm kiếm tình yêu.

Sức Khỏe

[Suc-khoe][fbig1]

Làm Đẹp

[Lam-dep][fbig2]

Làm Mẹ

[Lam-me][column1]

Ẩm Thực

[Am-thuc][column2]

Khám Phá

[Kham-pha][hot]

Thời Trang

[Thoi-trang][gallery1]

Author Name

{picture#YOUR_PROFILE_PICTURE_URL} YOUR_PROFILE_DESCRIPTION {facebook#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL} {twitter#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL} {google#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL} {pinterest#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL} {youtube#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL} {instagram#YOUR_SOCIAL_PROFILE_URL}

Biểu mẫu liên hệ

Tên

Email *

Thông báo *

Được tạo bởi Blogger.